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工伤认定申请表材料有哪些?工伤认定申请表样本是怎样的?

工伤认定申请表 2018-05-25    人已阅读
导读:申请工伤认定时需要提交工伤认定申请表,随之也需要提交一些材料,常用到的便是身份证和劳动关系证明,以及诊断证明,特殊情况的还需提交别的特定材料,另外,工伤认定申请表也有其特定的格式,相信很多读者并没不太清楚工伤认定申请表有哪些材料,尤其是特殊情形的特定材料,接下来大律师小编给读者们讲讲,并给大家带来工伤认定申请表样本。

工伤认定申请表材料

  (一)工伤认定申请表;

  (二)职工本人身份证明;

  (三)与企业存在劳动关系的证明材料;

  (四)初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

  职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的,应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

  有下列情形之一并提出工伤认定申请的,还应当同时提交相关部门出具的证据材料:

  (一)属于交通事故的,提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明;

  (二)从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的,提交市民政、公安部门出具的证明;

  (三)因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的,提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明;

  (四)因公外出期间失踪的,提交人民法院宣告死亡的证明;

  (五)因履行职责遭致人身伤害的,提交公安机关或人民法院出具的证明;

  (六)特殊情况需提交的其他证明材料。 申请人提供材料不完整的,劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

工伤认定申请表样本

    

  填表说明:

  1. 用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写,字体工整清楚,可打印。

  2. 单位名称、法定代表人(负责人)栏,应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。

  3. 受伤害从业人员姓名、身份证号码栏,应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。

  4. 参加工作时间栏,应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。

  5. 学历栏,按最高学历且只能选择一项填写。

  6. 职业或者工种栏,应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。

  7. 受伤部位栏,最多可以选择五项填写,超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏,根据出院小结和诊断结论填写,可填写如骨折、截肢等程度性表述。

  8. 职业病名称栏,应按职业病诊断书载明的填写。

  9. 事故伤害(患职业病)经过简述栏,发生事故伤害的,应写清事故的地点,当时所从事的工作,受伤原因以及伤害部位和具体程度,还应写明是否有目击证人;患职业病的,应写明接触有毒有害作业。

  10. 申请事项一栏主要记述本次申请的目的。

  11. 申请人为个人的应当在表格下方签名,申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。

  知道需要提交的工伤认定申请表材料以外,还要做好基础工作--填好工伤认定申请表,工伤认定申请表内容相对比较详细,需要申请人认真对待和仔细填写。以上就是大律师网小编为您带来的内容,希望对你有所帮助,如果你有遇到其他法律上的问题可以到律师事务所站进行在线律师咨询

(编辑:若秋)
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工伤认定申请表

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